Sono un neurologo esperto nella  cura della Malattia di Parkinson e di altri disturbi del movimento e sono stato Direttore del Centro Parkinson dell’Istituto Neurologico Mondino, di cui sono attuale Senior Consultant.

Ricevo a Pavia, Milano, Sondrio, Rimini e Matera.

La Malattia di Parkinson: indice dei contenuti

Malattia di Parksinson

Che cos’è la malattia di Parkinson?

La malattia di Parkinson (MdP) è la seconda più comune malattia neurodegenerativa cronica e progressiva dopo l’Alzheimer.
Negli ultimi vent’anni, la sua prevalenza e incidenza hanno registrato un rapido aumento, interessando oggi oltre 6 milioni di persone nel mondo, di cui più di 300.000 in Italia.

La malattia è causata dalla perdita di neuroni in una specifica area del cervello chiamata sostanza nera, responsabile della produzione di dopamina, un neurotrasmettitore fondamentale per la trasmissione dei segnali nervosi e per il controllo dei movimenti. Quando i livelli di dopamina si riducono, il cervello perde progressivamente la capacità di regolare i movimenti del corpo.

Clinicamente, il Parkinson si manifesta come una sindrome motoria caratterizzata principalmente da bradicinesia (lentezza nei movimenti), tremore a riposo, rigidità muscolare e problemi di equilibrio. A questi sintomi si possono aggiungere alterazioni della postura e del cammino, oltre a numerosi sintomi non motori, come disturbi cognitivi, disfunzioni del sistema nervoso autonomo (disautonomie) e altri problemi che possono causare ai pazienti un importante stato di disabilità.

La complessità dei sintomi rende la malattia di Parkinson una condizione che non coinvolge solo il movimento, ma incide profondamente sulla qualità di vita di chi ne è affetto.

L’età media di insorgenza del Parkinson è tra i 58 e i 60 anni; circa il 25% sviluppa la malattia prima dei 65 anni e tra il 5% e il 10% prima dei 50 anni.

Chi colpisce e quando si manifesta?

Sebbene la MdP sia spesso considerata una malattia legata all’età avanzata, non colpisce solo gli anziani. L’incidenza e la prevalenza aumentano con l’età, ma circa il 25% dei pazienti sviluppa i primi sintomi prima dei 65 anni, e un 5-10% addirittura prima dei 50 anni. Quando la malattia esordisce prima dei 40 anni, si parla di Parkinson giovanile o a esordio giovanile, una forma più rara che spesso ha un andamento più lento e caratteristiche specifiche.

La MdP può colpire entrambi i sessi, ma esistono alcune differenze di genere. Gli uomini hanno una probabilità leggermente più alta di sviluppare la malattia e tendono a vivere più anni con disabilità legata al Parkinson. Le donne, invece, presentano un’età media di esordio più alta e una minore incidenza, soprattutto tra i 50 e i 59 anni. Tuttavia, le donne risultano più esposte ad alcune complicanze, come le discinesie (movimenti involontari) e le fluttuazioni motorie e non-motorie legate ai farmaci. Inoltre, soffrono più frequentemente di disturbi urinari e depressione, mentre gli uomini sono più a rischio di sviluppare declino cognitivo e demenza.

L’aumento della prevalenza della MdP negli ultimi decenni potrebbe essere legato a diversi fattori, tra cui l’invecchiamento della popolazione, una maggiore consapevolezza e capacità diagnostica, ma anche all’esposizione a fattori ambientali o a cambiamenti nello stile di vita.

Cause e fattori di rischio

Le cause esatte della malattia di Parkinson non sono ancora completamente note. Tuttavia, gli esperti concordano su un’origine multifattoriale, nella quale entrano in gioco fattori genetici, ambientali, tossici e legati allo stile di vita.

  • I fattori genetici
    Solo in circa il 3-5% dei casi è possibile individuare un’eziologia precisa legata a una mutazione di un singolo gene, configurando la cosiddetta Malattia di Parkinson monogenica.
    Le varianti genetiche coinvolte nella malattia sono numerose, più di 90, e alcuni geni sono stati associati in modo sicuro alla malattia, tra cui SNCA, LRRK2, PRKN, PINK1 e GBA. Le mutazioni di SNCA determinano una più rapida progressione dei sintomi motori e la comparsa di importanti sintomi non-motori, come il declino cognitivo. La malattia dovuta a PRKN e PINK1 tende a progredire più lentamente, risponde bene ai trattamenti anti-parkinsoniani ed è raramente complicata da demenza, sebbene possa associarsi a distonia. Le varianti patogenetiche di GBA, invece, interessano più dell’8% dei pazienti. Queste mutazioni sono spesso correlate a un esordio anticipato di malattia, in genere prima di 50-55 anni,un decorso più grave e a un rapido declino cognitivo.
  • I fattori ambientali: l’esposizione a pesticidi e diserbanti (come il paraquat), a solventi (es. trielina), a idrocarburi e metalli pesanti rappresenta un possibile rischio. Alcune sostanze tossiche, come la neurotossina MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidropiridina), possono provocare danni ai neuroni dopaminergici attraverso meccanismi complessi, tra cui l’inibizione del complesso I mitocondriale, con conseguente danno ossidativo. Di particolare interesse sarà indagare se una associazione tra fattori ambientali e una fragilità genetica ad es. una mutazione in GBA possa esitare in un aumentato rischio di malattia.
  • Età avanzata: il rischio aumenta significativamente dopo i 60 anni.
  • Storia familiare: circa il 15-20% dei pazienti ha un parente diretto affetto da Parkinson.

Patofisiologia: come si sviluppa il Parkinson

Quali possono essere i processi alla base dell’insorgenza della MdP? 

Per affrontare una questione così complessa e importante, ricorreremo in questo paragrafo a un linguaggio tecnico, più adatto a uno specialista o a un ricercatore.

La patofisiologia della Malattia di Parkinson (MdP) è complessa e coinvolge diversi meccanismi che interagiscono tra loro. Tra i principali protagonisti ci sono gli aggregati insolubili di alfa-sinucleina, noti come corpi di Lewy, che si pensa possano diffondere la malattia attraverso un meccanismo simile a quello dei prioni (ipotesi prionica), alterando le normali forme di questa proteina.

Oltre agli accumuli proteici, altri fattori giocano un ruolo importante, come le disfunzioni mitocondriali, i deficit del sistema lisosomiale, problemi nel trasporto vescicolare e sinaptico, e la presenza di neuroinfiammazione. Tutti questi processi contribuiscono principalmente alla perdita progressiva dei neuroni dopaminergici, ma le alterazioni coinvolgono anche altri circuiti del cervello, sia motori che non motori.

La perdita delle cellule dopaminergiche nella via nigrostriatale crea uno squilibrio nei nuclei della base, alterando il delicato equilibrio tra la via diretta, che facilita il movimento, e quella indiretta, che lo inibisce. Questo squilibrio è alla base della bradicinesia, il sintomo cardine della malattia, che si manifesta come una marcata lentezza nei movimenti.

In circa il 40% dei pazienti con Parkinson è stata osservata anche una risposta immunitaria diretta contro l’alfa-sinucleina, suggerendo un possibile ruolo di meccanismi autoimmuni nello sviluppo della malattia.

Un altro aspetto interessante riguarda il possibile legame tra sintomi gastrointestinali precoci e la successiva neurodegenerazione cerebrale. L’ipotesi di Braak suggerisce infatti che il Parkinson possa avere origine da agenti esterni che penetrano nel sistema nervoso centrale attraverso l’intestino, risalendo lungo il nervo vago.

Oggi si distinguono due possibili modalità di insorgenza della malattia:

  • Brain-first type, in cui le alterazioni iniziano direttamente nel cervello, causando sintomi motori e non motori, spesso legati a cause genetiche.
    Body-first type, dove la malattia parte invece dall’intestino o dal cuore, provocando sintomi disautonomici legati alla denervazione di questi organi, e che potrebbe essere legata a cambiamenti nel microbiota intestinale.

Sintomi della Malattia di Parkinson

I sintomi della Malattia di Parkinson (MdP) si distinguono in motori e non motori. Questa distinzione è importante perché la malattia non riguarda soltanto i movimenti, ma può influenzare molte altre funzioni del corpo e incidere profondamente sulla qualità di vita dei pazienti.

Sintomi motori della Malattia di Parkinson

I sintomi motori sono quelli più conosciuti e compaiono spesso nelle fasi iniziali della malattia. Tra questi:

  • Bradicinesia, cioè un rallentamento generale dei movimenti e una riduzione dei movimenti spontanei. Si può osservare durante gesti ripetitivi, come per esempio il finger tap (battito delle dita delle mani) o il toe tap (battito delle dita dei piedi), ma anche nella diminuzione dell’oscillazione delle braccia durante la camminata, nella mimica facciale (ipomimia), nella voce più flebile (ipofonia) o nella scrittura più minuta (micrografia).
  • Tremore a riposo, spesso inizia in una mano e può interessare anche arti inferiori, labbra, mento, mandibola e, più raramente, il capo. Ha una frequenza variabile tra 4 e 6 Hz e tende a scomparire durante i movimenti volontari. È caratteristico il movimento di “contar-pillole” delle dita.
  • Rigidità muscolare, con una resistenza aumentata ai movimenti passivi. Nei casi più pronunciati può dare la sensazione di una “ruota dentata”.
  • Instabilità posturale, che comporta un aumento del rischio di cadute. È frequente osservare alterazioni del cammino, come il trascinamento di un arto, l’incurvamento del tronco o la diminuzione dei riflessi posturali (pull-test positivo).
  • Altri disturbi del movimento possono includere il freezing, cioè blocchi improvvisi durante il cammino, e la festinatio, quando il paziente aumenta la velocità dei passi per inseguire il proprio baricentro.

Nelle fasi più avanzate possono comparire alterazioni posturali importanti, come la sindrome di Pisa (incurvamento laterale del tronco) o la camptocormia (flessione anteriore del tronco e degli arti).

I dati sulla malattia di Parkinson in una infografica della Fondazione Limpe
I dati sulla malattia di Parkinson dell'Osservatorio Nazionale Parkinson della Fondazione Limpe

Sintomi non motori della Malattia di Parkinson

Oltre ai sintomi motori, il Parkinson presenta una vasta gamma di sintomi non motori, alcuni dei quali possono comparire anche anni prima dei disturbi del movimento e sono considerati sintomi prodromici. Tra questi:

  • Perdita dell’olfatto (iposmia), presente nel 70% dei pazienti.
  • Disturbi del sonno, in particolare il disturbo comportamentale del sonno REM (RBD), caratterizzato da sogni vividi e comportamenti fisici violenti o di fuga durante il sonno, che possono portare a cadute dal letto. L’RBD è uno dei sintomi predittivi più affidabili: fino al 90% delle persone con RBD idiopatico sviluppa poi il Parkinson in un arco di tempo superiore ai dieci anni.
  • Stitichezza cronica e altre disfunzioni del sistema nervoso autonomo, come il ritardato svuotamento gastrico e l’ipotensione ortostatica.
  • Ansia, depressione, apatia e disturbi dell’umore.
  • Disturbi cognitivi, che possono iniziare con un lieve decadimento (MCI) fino ad arrivare, negli stadi più avanzati, a forme più gravi con allucinazioni o psicosi, spesso correlate anche ai farmaci dopaminergici.
  • Difficoltà nella deglutizione (disfagia) e nella fonazione (disartria).
  • Riduzione della mimica facciale (ipomimia).

Questi sintomi non motori possono compromettere la vita quotidiana tanto quanto i disturbi del movimento, causando una significativa perdita di autonomia e qualità di vita sia per il paziente sia per il caregiver. In alcuni casi, possono rendere necessario il ricovero in strutture assistenziali e comportare costi elevati per il sistema sanitario, stimati in oltre 8.600 euro per paziente ogni sei mesi, con i farmaci antiparkinsoniani tra le voci di spesa più importanti

Sottotipi della Malattia di Parkinson

La Malattia di Parkinson è estremamente eterogenea. Diversi pazienti possono presentare quadri clinici molto diversi tra loro, per età di esordio, sintomi predominanti e velocità di progressione.

  • Si distingue una forma ad esordio precoce (early-onset) sotto i 40 anni, spesso a progressione più lenta e con minore coinvolgimento cognitivo, ma con maggiore rischio di complicanze motorie dovute alla terapia con levodopa.
  • La forma ad esordio tardivo (late-onset) è la più comune.
  • Dal punto di vista motorio, si distinguono sottotipi come la forma tremorigena, associata a progressione più lenta e minore declino cognitivo, e la forma bradicinetico-rigida, spesso più rapida e con maggior compromissione cognitiva.
  • Sottotipi caratterizzati da sintomi non motori importanti (come RBD, ipotensione ortostatica e MCI) tendono ad avere una progressione più.

Questa variabilità ha portato alla consapevolezza che ogni paziente necessita di un approccio terapeutico personalizzato, evitando trattamenti generici e costruendo una terapia “su misura” in base alle caratteristiche specifiche della malattia.

Le fasi della malattia di Parkinson

La progressione della malattia di Parkinson si suddivide generalmente in quattro fasi.

  1. Fase pre-motoria (pre-sintomatica): si manifesta con disturbi del sonno REM (RBD), perdita dell’olfatto (iposmia), alterazioni dell’umore e stipsi
    Può precedere anche di anni l’insorgenza dei sintomi motori.
  2. Fase motoria iniziale: iniziano a comparire tremori, rigidità, bradicinesia e difficoltà nel camminare. È in questa fase che solitamente viene eseguita la diagnosi. Per molti anni il Paziente gode di pieno benessere
  3. Fase intermedia (delle complicanze motorie): il paziente inizia a manifestare effetti collaterali dei farmaci, fluttuazioni motorie, discinesie e problemi legati all’equilibrio.
  4. Fase avanzata ( delle complicanze non motorie): compaiono disturbi cognitivi, problemi comportamentali, disfagia, perdita di saliva e aumento degli atti urinari notturni e severa insonnia. Si assiste a un concomitante e severo peggioramento dei sintomi motori; nelle fasi molto avanzate  è spesso necessaria assistenza continuativa o una istituzionalizzazione

Non tutti i pazienti attraversano ogni fase allo stesso modo e NON tutti i pazienti arrivano alla fase avanzata,: il decorso della malattia è molto soggettivo e può variare significativamente da persona a persona.

Diagnosi della malattia di Parkinson

La diagnosi della malattia di Parkinson è principalmente clinica, basata sull’osservazione dei sintomi, sull’anamnesi e sull’esame neurologico. In molti casi, soprattutto nelle forme classiche, la diagnosi può risultare relativamente semplice.

Tuttavia, non sempre è così: fino al 10% dei pazienti riceve inizialmente una diagnosi errata, poiché esistono altre condizioni, dette parkinsonismi atipici, che possono presentare sintomi simili, ma differiscono per decorso, risposta alle terapie e prognosi. Tra questi rientrano patologie come l’atrofia multisistemica (MSA), la paralisi sopranucleare progressiva (PSP), la degenerazione corticobasale (CBD) e la demenza a corpi di Lewy (DLB).

Un’altra causa di possibile confusione diagnostica riguarda i parkinsonismi secondari, dovuti, ad esempio, a farmaci, cause vascolari, metaboliche o all’idrocefalo normoteso.

Per migliorare l’accuratezza diagnostica, la Società Internazionale del Parkinson e dei Disordini del Movimento ha definito criteri specifici, basati sulla presenza di bradicinesia associata ad almeno uno tra tremore a riposo o rigidità plastica, insieme alla ricerca di caratteristiche di supporto o di esclusione. Tra le cosiddette “red flags” che possono far sospettare forme atipiche ci sono una scarsa risposta alla terapia dopaminergica, una progressione rapida della malattia, cadute precoci, gravi disfunzioni autonomiche (come nella MSA), paralisi dello sguardo (tipica della PSP), o un esordio precoce di sintomi cognitivi e psichiatrici, come nel caso della DLB o della CBD.

Nei casi in cui permangano dubbi diagnostici, si ricorre a esami strumentali di approfondimento:

  • DaT-SCAN (o SPECT con DaT Scan): una scintigrafia cerebrale che indaga indirettamente la degenerazione dei neuroni presinaptici della sostanza nera, osservando la capacità del trasportatore della dopamina di legare un tracciante radioattivo concentrato su putamen e caudati. Una ridotta captazione del tracciante è suggestiva di una sindrome parkinsoniana.
  • Scintigrafia cardiaca con MIBG: utile nella diagnosi differenziale. Mostra ipocaptazione nelle forme idiopatiche di Parkinson (dovuta alla denervazione simpatica del cuore), mentre risulta normale nei parkinsonismi atipici come la MSA. Tuttavia, questo esame non va eseguito prima di cinque anni dalla diagnosi, perché un utilizzo troppo precoce può dare falsi negativi.
  • Risonanza magnetica (RMN) e TAC encefalo: utili per escludere altre patologie come lesioni cerebrali, tumori, idrocefalo normoteso o segni specifici di parkinsonismi atipici (ad esempio il “sign hot cross bun” nella MSA, l’atrofia mesencefalica con hummingbird sign nella PSP, o l’atrofia corticale parietale asimmetrica nella CBD).
  • Test di funzione olfattiva (come lo Sniffin’ Sticks Test): possono rivelare iposmia, frequente nel Parkinson e utile per differenziare la malattia da altre forme parkinsoniane atipiche.
  • Consulenza genetica: particolarmente indicata nei casi giovanili o familiari, con eventuali indagini genetiche mirate per individuare mutazioni legate alla malattia (ad esempio nei geni SNCA, LRRK2, PRKN, PINK1, GBA).
  • Test neuropsicologici: fondamentali per valutare eventuali disturbi cognitivi, frequenti soprattutto nelle fasi più avanzate della malattia.
  • Video-polisonnografia: utilizzata per analizzare la qualità del sonno e diagnosticare disturbi specifici, come il disturbo comportamentale del sonno REM (RBD).
  • Elettromiografia (EMG) e visita otorinolaringoiatrica: utili per indagare eventuali difficoltà nella deglutizione (disfagia), sintomo frequente con la progressione della malattia.

Oltre agli strumenti diagnostici attuali, la ricerca è impegnata nell’individuare biomarcatori in grado di diagnosticare precocemente la malattia, anche nella fase prodromica, quando i sintomi non sono ancora manifesti. Tecniche innovative come il neuromelanin imaging (NMI) o il quantitative susceptibility mapping (QSM) potrebbero consentire di visualizzare le alterazioni precoci della sostanza nera. Sono allo studio anche metodiche basate sull’analisi di alfa-sinucleina aggregata o fosforilata in biopsie di tessuti periferici (come pelle o ghiandole salivari), oppure test sul liquor cefalorachidiano, per identificare le forme iniziali della malattia.

Terapie e trattamenti disponibili

A oggi non esiste una cura definitiva per la malattia di Parkinson (MdP), ma sono disponibili numerosi trattamenti che permettono di alleviare i sintomi, rallentare la progressione e migliorare la qualità di vita dei pazienti. Il fulcro della terapia è rappresentato dalla Levodopa (LD), un precursore della dopamina che attraversa la barriera emato-encefalica e viene convertito nel cervello. A differenza di quanto si pensava in passato, oggi si avvia la terapia con Levodopa anche nelle fasi iniziali, perché le complicanze motorie come le discinesie o le fasi OFF sono legate più alla severità della malattia che alla durata del trattamento.

Accanto alla levodopa, vengono utilizzati anche altri farmaci come gli agonisti dopaminergici (es. rotigotina, pramipexolo), gli inibitori delle monoamino ossidasi (iMAO) e gli inibitori delle catecol-O-metiltransferasi (iCOMT), utili per prolungare l’effetto della dopamina e rendere più stabile il controllo dei sintomi. Tuttavia, gli agonisti dopaminergici possono dare effetti collaterali come disturbi del controllo degli impulsi (ad esempio gioco d’azzardo compulsivo o ipersessualità), soprattutto nei pazienti più giovani.

Nelle fasi più avanzate, quando la terapia farmacologica non basta più a garantire una buona stabilità motoria, si può ricorrere a trattamenti più complessi. Tra questi ci sono l’infusione sottocutanea di levodopa che ha quasi del tutto sostituita quella intestinale  tramite PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) e la neurostimolazione cerebrale profonda (DBS – Deep Brain Stimulation), che consiste nell’impianto di elettrodi in specifiche aree del cervello per controllare tremori, rigidità e fluttuazioni motorie. Si stanno inoltre studiando nuove soluzioni tecniche come l’high-focused ultrasound, utile soprattutto per il tremore.

Fondamentale è anche la riabilitazione, che comprende fisioterapia, logopedia, attività fisica mirata e discipline come il Pilates, il Tai-Chi o il Nordic Walking, particolarmente efficaci nelle fasi iniziali. La gestione della MdP deve essere multidisciplinare, coinvolgendo vari specialisti per trattare sia i sintomi motori sia quelli non motori, come ansia, depressione o disturbi cognitivi.

La ricerca è molto attiva nel cercare terapie neuroprotettive per rallentare il decorso della malattia, studiare il trapianto di cellule staminali capaci di produrre dopamina o sperimentare il drug repurposing, cioè l’uso di farmaci già esistenti per nuove indicazioni nella MdP, come l’ambroxolo o l’exenatide.

Vivere con il Parkinson:
stile di vita, supporto e qualità della vita

Convivere con la malattia di Parkinson richiede un approccio multidisciplinare e un coinvolgimento attivo del paziente. Uno stile di vita sano e dinamico, unito a una corretta alimentazione e a una routine di esercizio fisico, sono gli strumenti per mantenere una buona qualità della vita.

È necessaria una dieta equilibrata, ricca di fibre e idratazione, per gestire sintomi come la stitichezza e la disfagia. Allo stesso modo, l’attività fisica regolare contribuisce a preservare il tono muscolare, la coordinazione e il benessere psicologico.

Dal punto di vista psicologico, è fondamentale che il paziente non si isoli.
Il supporto di caregiver, familiari, associazioni di pazienti e personale medico specializzato aiuta ad affrontare con maggiore serenità le sfide quotidiane imposte dalla malattia. Programmi di counseling, arte-terapia e teatro sociale sono sempre più diffusi e mostrano un effetto positivo sul benessere psico-emotivo del malato di Parkinson.